姓名

性别

民族

政治面貌

贴相处

（一寸或二寸免冠彩照）

出生年月

籍贯

户口所在地

毕业学校

毕业专业

身份证号码

毕业时间

文化程度

□高中毕业 □中专技校毕业

通讯地址

家庭电话

邮编

手机

Q Q号码

特长爱好

E-mail

家庭情况

家庭成员

工作单位

固定电话

手机号码

曾获荣誉

高考成绩

(语数英)

文科总分

其中：

语文

数学

英语

住宿

是

否

理科总分

报读专业名称

第一志愿

①

第二志愿

②

第三志愿

③

备注

注意事项：

1、 学院将统一为考生办理成人高考网上报名手续；代收报名费110元。

2、 学院预科班将在八月底开学，十月中旬参加全国成人高考。

3、 报名时考生须提供本人身份证、毕业证原件（或学校证明）及复印件各一份，复印件粘贴在报名表反面。

考生签名：

年 月 日